Formularz wywiadu zdrowotnego dziecka
Dietetyka to Nauka
Karolina Gromadzka – Dietetyk Kliniczny i Dziecięcy
Proszę o dokładne wypełnienie formularza przed konsultacją dietetyczną. Informacje są niezbędne do przygotowania indywidualnych zaleceń żywieniowych dla dziecka.
1. Dane dziecka
Imię i nazwisko dziecka
Data urodzenia
Wiek
Wzrost
Masa ciała
Czy dziecko urodziło się o czasie?
□ tak
□ nie
Jeśli nie – w którym tygodniu ciąży?
2. Dane rodzica / opiekuna
Imię i nazwisko
Telefon
Adres e-mail
3. Powód konsultacji
Jaki jest główny powód wizyty?
□ nadwaga / otyłość
□ niedowaga
□ wybiórczość pokarmowa
□ problemy jelitowe
□ alergie pokarmowe
□ poprawa nawyków żywieniowych
□ inne
Jak długo występuje problem?
4. Stan zdrowia dziecka
Czy dziecko choruje na choroby przewlekłe?
□ tak
□ nie
Jeśli tak – jakie?
Czy dziecko jest pod opieką lekarza specjalisty?
□ tak
□ nie
Jeśli tak – jakiego?
5. Przyjmowane leki i suplementy
Czy dziecko przyjmuje leki?
□ tak
□ nie
Jeśli tak – jakie?
Czy dziecko przyjmuje suplementy?
□ tak
□ nie
Jeśli tak – jakie?
6. Wyniki badań
Czy dziecko ma wykonane badania?
□ tak
□ nie
Jeśli tak – jakie?
(np. morfologia, glukoza, insulina, ferrytyna, witamina D, TSH)
Jeśli to możliwe proszę przesłać wyniki badań przed konsultacją.
7. Problemy ze strony układu pokarmowego
Czy u dziecka występują:
□ zaparcia
□ biegunki
□ bóle brzucha
□ wzdęcia
□ refluks
□ brak apetytu
□ nadmierny apetyt
8. Alergie i nietolerancje
Czy dziecko ma alergie pokarmowe?
□ tak
□ nie
Jeśli tak – jakie?
Czy dziecko ma nietolerancje pokarmowe?
□ tak
□ nie
9. Sposób żywienia dziecka
Ile posiłków dziennie je dziecko?
Czy dziecko je śniadanie?
□ tak
□ nie
Czy dziecko je posiłki w szkole / przedszkolu?
□ tak
□ nie
Czy dziecko podjada między posiłkami?
□ tak
□ nie
Jakie produkty dziecko lubi najbardziej?
Jakich produktów nie chce jeść?
10. Napoje
Co najczęściej pije dziecko?
□ woda
□ herbata
□ soki
□ napoje słodzone
□ inne
11. Aktywność fizyczna
Czy dziecko jest aktywne fizycznie?
□ tak
□ nie
Jak często?
12. Sen
Ile godzin dziennie śpi dziecko?
Czy dziecko ma problemy ze snem?
□ tak
□ nie
13. Dodatkowe informacje
Czy jest coś jeszcze, o czym powinnam wiedzieć przed konsultacją?
Oświadczenie rodzica
Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz danych dotyczących zdrowia mojego dziecka w celu przeprowadzenia konsultacji dietetycznej oraz przygotowania zaleceń żywieniowych.
Data
Podpis rodzica / opiekuna
Formularz wywiadu zdrowotnego dziecka
Dietetyka to Nauka
Karolina Gromadzka – Dietetyk Kliniczny i Dziecięcy
Proszę o dokładne wypełnienie formularza przed konsultacją dietetyczną. Informacje są niezbędne do przygotowania indywidualnych zaleceń żywieniowych dla dziecka.
1. Dane dziecka
Imię i nazwisko dziecka
Data urodzenia
Wiek
Wzrost
Masa ciała
Czy dziecko urodziło się o czasie?
□ tak
□ nie
Jeśli nie – w którym tygodniu ciąży?
2. Dane rodzica / opiekuna
Imię i nazwisko
Telefon
Adres e-mail
3. Powód konsultacji
Jaki jest główny powód wizyty?
□ nadwaga / otyłość
□ niedowaga
□ wybiórczość pokarmowa
□ problemy jelitowe
□ alergie pokarmowe
□ poprawa nawyków żywieniowych
□ inne
Jak długo występuje problem?
4. Stan zdrowia dziecka
Czy dziecko choruje na choroby przewlekłe?
□ tak
□ nie
Jeśli tak – jakie?
Czy dziecko jest pod opieką lekarza specjalisty?
□ tak
□ nie
Jeśli tak – jakiego?
5. Przyjmowane leki i suplementy
Czy dziecko przyjmuje leki?
□ tak
□ nie
Jeśli tak – jakie?
Czy dziecko przyjmuje suplementy?
□ tak
□ nie
Jeśli tak – jakie?
6. Wyniki badań
Czy dziecko ma wykonane badania?
□ tak
□ nie
Jeśli tak – jakie?
(np. morfologia, glukoza, insulina, ferrytyna, witamina D, TSH)
Jeśli to możliwe proszę przesłać wyniki badań przed konsultacją.
7. Problemy ze strony układu pokarmowego
Czy u dziecka występują:
□ zaparcia
□ biegunki
□ bóle brzucha
□ wzdęcia
□ refluks
□ brak apetytu
□ nadmierny apetyt
8. Alergie i nietolerancje
Czy dziecko ma alergie pokarmowe?
□ tak
□ nie
Jeśli tak – jakie?
Czy dziecko ma nietolerancje pokarmowe?
□ tak
□ nie
9. Sposób żywienia dziecka
Ile posiłków dziennie je dziecko?
Czy dziecko je śniadanie?
□ tak
□ nie
Czy dziecko je posiłki w szkole / przedszkolu?
□ tak
□ nie
Czy dziecko podjada między posiłkami?
□ tak
□ nie
Jakie produkty dziecko lubi najbardziej?
Jakich produktów nie chce jeść?
10. Napoje
Co najczęściej pije dziecko?
□ woda
□ herbata
□ soki
□ napoje słodzone
□ inne
11. Aktywność fizyczna
Czy dziecko jest aktywne fizycznie?
□ tak
□ nie
Jak często?
12. Sen
Ile godzin dziennie śpi dziecko?
Czy dziecko ma problemy ze snem?
□ tak
□ nie
13. Dodatkowe informacje
Czy jest coś jeszcze, o czym powinnam wiedzieć przed konsultacją?
Oświadczenie rodzica
Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz danych dotyczących zdrowia mojego dziecka w celu przeprowadzenia konsultacji dietetycznej oraz przygotowania zaleceń żywieniowych.
Data
Podpis rodzica / opiekuna